Оператор станков выполнял обработку заготовки трубной доски (металлический брусок размером 2580х250х80 мм весом около 400 кг) на горизонтально-расточном станке. Заготовка была размещена им на монтажном столе с помощью крана. Чтобы поправить заготовку, работник попытался передвинуть ее вручную. В это время заготовка упала с монтажного стола на оператора, который упал и от удара головой скончался.

В момент проведения работ мастер участка был занят составлением отчета. В описании технологического процесса информации, как закреплять и выверять заготовку на монтажном столе в вертикальном положении не было.